Зразок бланку (форма шаблону) Картки працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду:
Образец бланка (форма шаблона) Карточки работника, подлежащего предварительному (периодическому) медицинскому осмотру:
Додаток 7
до пункту 2.16 Порядку
проведення медичних оглядів
працівників певних категорій
КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому
(періодичному) медичному огляду
1. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________
2. Стать ч/ж __________________ __________________________________
3. Рік народження ________________________________________________
4. Місце проживання ______________________________________________
5. Місце роботи (назва підприємства) _____________________________
6. Цех, дільниця _________________________________________________
7. Професія (посада) за ДК 003:2005 ______________________________
8. Шкідливі та небезпечні виробничні фактори і трудового процесу*
__________________________________________________________________
(перелічити всі фактори)
9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду* ___________
(указати конкретні пункти додатків 4,5)
10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на ________________
11. Фахівцями (лікарями) _________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження _______________
(перелічити)
Вага _____________, зріст ____________, АТ ______________________
Дані огляду спеціалістами комісії закладів охорони здоров'я
___________________________
1.1. Терапевт**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.2. Невропатолог**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.3. Окуліст**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.4. ЛОР**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.5. Хірург**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.6. Гінеколог**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
1.7. Інші фахівці**
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ ________________________________
(підпис) (дата, прізвище та ініціали)
2. Лабораторні дослідження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Рентгенівські обстеження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Функціональні та інші дослідження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Діагнози
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Згідно з Переліком шкідливих та небезпечних факторів
виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими
обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та
Переліком робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній
(періодичні) медичні огляди працівників
Пункти 1-12 заповнюються в ході підготовки до медоглядів
медичною сестрою або фельдшером закладів охорони здоров'я згідно
із списком працівників, які підлягають медичному огляду.
** Кожний лікар уносить скарги, анамнез, об'єктивний стан,
повний діагноз, який завіряється особистою печаткою лікаря
***Працівник власноручним підписом підтверджує наявність або
відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.
При ризику розвитку алергічних та онкозахворювань
обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді.
ВИСНОВОК: Придатний для роботи за професією _________________
(назва професії за
ДК 003:2005)
Придатний тільки на період ________________________
за умови __________________________________________
(заповнюється тільки при періодичних
медичних оглядах)
Непридатний _______________________________________
(назва професії за ДК 003:2005
та причини)
Рекомендації комісії _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підписи лікарів
Підпис голови комісії _______________________ __________________
(особистий підпис) (П.І.Б.)
М.П.
Дата заповнення картки
"____" _______________
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Директор Департаменту
державного санітарно-
епідеміологічного нагляду А.М.Пономаренко
Нравится? Лайкни!
|