Додаток 41
до Правил організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях
(пункт 10 глави 4 розділу X)

Том N  ____________

Розпочато ____________ 

Закінчено  ____________ 

N
з/п

Дата надходження

Документ, за яким прийнято копії

Дата копіювання

Номери фондів

Номери описів

Кількість справ унікальних документів, внесених до од. зб. страхового фонду

Страховий фонд (кількість од. зб.)

Відомості про страховий фонд (кількість справ)

Відомості про фонд користування (кількість справ)

Примітки

надійшло

вибуло

надійшло

вибуло

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Разом надійшло за _________ рік ________________________________________ од. зб. страхового фонду,
                                                                                                     (цифрами і словами)

                                                      __________________________________________ од. зб. фонду користування,
                                                                                                      (цифрами і словами)

скопійовано___________________________________________________________ од. зб., у тому числі
                                                                 (цифрами і словами)

_____________________________________________________________________ архівних електронних,
                                                                 (цифрами і словами)

_____________________________________________________________________ унікальних.
                                                                 (цифрами і словами)

Вибуло_______________________________________________________________ од. зб. страхового фонду.
                                                                 (цифрами і словами)

____________________________________
(посада)

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)