Додаток 1
до Інструкції про організацію санаторно-курортного лікування, медичної та медико-психологічної реабілітації у Збройних Силах України
(пункт 5 розділу X)

N з/п

Дата прийняття на облік

Прізвище, ім'я, по батькові (повністю)

N пенсійної справи

Місце проживання, N тел.

Рекомендовані курорти, санаторії, пора року

Відмітка про видачу путівки (N путівки, строк лікування, назва санаторію, дата видачі)

Відмітка про повернення зворотного талона до путівки

Дата і вхідний N заяви про відмову від отримання путівки

Дата і N рішення про зняття з обліку

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Примітка.

Книга заповнюється за відповідними курортами:

1) на курорти для лікування захворювань системи кровообігу;

2) на курорти для лікування захворювань органів травлення;

3) на курорти для лікування захворювань кістково-м'язової системи;

4) на курорти для лікування захворювань нервової системи;

5) на курорти для лікування травм і захворювань хребта та спинного мозку;

6) на курорти для лікування захворювань органів дихання нетуберкульозного характеру;

7) на курорти для лікування порушень обміну речовин і захворювань ендокринної системи;

8) на курорти для лікування захворювань шкіри;

9) на курорти урологічного профілю;

10) на курорти для лікування захворювань органів зору.