№
з/п

Посада, військове звання, прізвище, ім’я, по батькові затриманої особи

Найменування військової частини (установи), її підпорядкованість,

поштова адреса

Дата, час та місце затримання

Дата реєстрації та номер протоколу (ким складено та коли)

Дата вчинення кримінального правопорушення та стисло

суть правопорушення

Прийняті речі, документи
і гроші

Кого повідомлено про місце перебування затриманого із зазначенням часу такого повідомлення

Дата та час передачі (доставлення) до органу досудового розслідування

До якої прокуратури (суду) направлено копію протоколу
(вихідний номер та дата)

Підпис затриманого про одержані речі, документи і гроші під час звільнення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11