Додаток 10
до Інструкції про організацію патрульно-постової служби Військовою службою правопорядку у Збройних Силах України
(пункт 5 глави 1 розділу VIII)

N
з/п

Посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові затриманої особи

Найменування військової частини (установи), її підпорядкованість, поштова адреса

Дата та час затримання

Дата реєстрації та номер протоколу (ким складено та коли)

Дата та час вчинення правопорушення та стисло суть правопорушення

1

2

3

4

5

6

Прийняті речі, документи і гроші

Кого повідомлено про місце перебування затриманого із зазначенням часу такого повідомлення

Висновок щодо результатів медичного огляду

На який строк затримано

Дата та час звільнення

Підпис затриманого про одержані під час звільнення речі, документи і гроші

7

8

9

10

11

12