Додаток 5
до Інструкції з організації діяльності чергових частин органів і підрозділів внутрішніх справ України, направленої на захист інтересів суспільства і держави від протиправних посягань 

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року 

N з/п 

Посада, звання, прізвище й ініціали посадової особи, що здійснює перевірку 

Що перевірялося 

Виявлені недоліки 

Ужиті заходи щодо усунення недоліків та підпис посадової особи ОВС 

Примітки 

1 

2 

3 

4 

5 

6