Додаток 3
до Інструкції з організації діяльності чергових частин органів і підрозділів внутрішніх справ України, направленої на захист інтересів суспільства і держави від протиправних посягань 

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року 

Начальникові
_____________________________
_____________________________
                (найменування органу)
_____________________________
                               (звання,
_____________________________
                      прізвище, ініціали) 

Доповідаю, що під час чергування з ____ год. ____________ 20__ року до ____ год. ____________ 20__ року зареєстровано __________ заяв та повідомлень про кримінальні правопорушення та події, з них _______ розкриті, затримано осіб, які обґрунтовано підозрюються у вчиненні кримінальних правопорушень, _________, злочинців, які перебували в розшуку, ______, осіб за скоєння адміністративних правопорушень _______. Крім того, доводжу до Вашого відома, що в кімнаті для затриманих і доставлених утримується ________ осіб, з яких із порушенням терміну тримання _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
                                                                  (інші обставини, про які необхідно доповісти)
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Чергування, а також зброю, боєприпаси, службову документацію, спеціальні засоби, оперативну, криміналістичну техніку та інше майно згідно з описами (інвентарними номерами)

здав _______________________________________________________________________________
                                                                                    (звання, прізвище, підпис) 

прийняв ____________________________________________________________________________
                                                                                         (звання, прізвище, підпис) 

"___" ____________ 20__ року

Зауваження та пропозиції осіб, які проводили перевірку
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Посада, звання, прізвище перевіряючого, його підпис

"___" ____________ 20__ року