Додаток 2
до Інструкції про організацію санаторно-курортного забезпечення в Державній службі України з надзвичайних ситуацій
(пункт 7 розділу III)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Спеціальне звання (пільгова категорія)

Рекомендований профіль санаторно-курортного закладу

Клінічний діагноз або шифр захворювання

Рішення комісії

Голова
санаторно-курортної відбіркової комісії

____________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)

Заступник
голови санаторно-курортної відбіркової комісії

____________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)

Члени
санаторно-курортної відбіркової комісії:

____________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)

____________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)

Секретар
санаторно-курортної відбіркової комісії

____________
(підпис)

____________________
(прізвище, ініціали)