Додаток 4 
до Інструкції про порядок і умови 
тримання засуджених, узятих 
під варту та затриманих 
військовослужбовців 
(пункт 5 розділу ІІІ)

№ з/п

Військове звання, прізвище та ініціали засудженого військовослужбовця

Висновок чергового лікаря, військове звання, прізвище, ініціали та підпис

Рішення начальника гауптвахти, військове звання, прізвище, ініціали та підпис

1

2

3

4

__________ 
Примітка.

В органі управління Служби правопорядку (підрозділі Служби правопорядку), де гауптвахта відсутня, ведення книги здійснюється відповідно до наведеного зразка. У графі 4 ставиться підпис начальника органу управління Служби правопорядку (посадової особи, відповідальної за організацію охорони).