Додаток 29
до Інструкції з організації водолазних спусків та робіт у Національній гвардії України
(пункт 2 глави 2 розділу IV)

1. Кількість водолазів, яких оглядають ________________________________________________ осіб
                                                                                                                                            (словами)

2. Наявність скарг на стан здоров'я ______________________________________________________
                                                                                                        (прізвище того, хто скаржиться, або прочерк)

3. Особи, що відмовляються спускатися під воду ___________________________________________
                                                                                                                             (немає або прізвище того, хто не бажає)

4. Особи з ознаками алкогольного сп'яніння або його наслідками _____________________________

5. Особи з ознаками впливу психотропних (наркотичних) речовин
____________________________________________________________________________________

6. Особи в незадовільному морально-психологічному стані __________________________________

7. Особи у стані нервово-психічного збудження ___________________________________________

8. Особи з ознаками гострих респіраторних захворювань, нежитю
____________________________________________________________________________________

9. Тест на прохідність Євстахієвих труб (продування) _______________________________________
____________________________________________________________________________________
                     (кількість водолазів, що нормально "продувають" обидва вуха  / не можуть "продути" одне або два вуха)

10. Особи, які перенесли декомпресійну хворобу __________________________________________

11. Особи, які перенесли баротравми (легенів, вуха, пазух носа)
____________________________________________________________________________________
                                                                 (якщо так, вказати прізвище особи, вид баротравми та її дату)

12. Особи, які на момент спуску не мають допуску ВЛК _____________________________________

13. Особи з підвищеним артеріальним тиском _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                         (якщо є, вказати прізвище особи та величину тиску)

14. Кількість водолазів, допущених до водолазних спусків ___________________________________
                                                                                                                                                          (словами)

15. Водолази, не допущені до водолазних спусків __________________________________________
____________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ року

Підпис особи, що здійснює медичне забезпечення
________________________

Примітка. Контрольний аркуш подавати та зберігати разом з планом водолазних спусків.