ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення
18.12.2013 N 2433

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 січня 2014 р. за N 41/24818

Серія НР N ______

Видана ______________________________________________________________________________
                         (найменування телерадіоорганізації, місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ, реквізити
_____________________________________________________________________________________
                                                        та інші вихідні дані (логотип, позивні, емблема тощо))

Вид мовлення ________________________________________________________________________
                                                                         (супутникове, ефірне, кабельне, проводове, багатоканальне)

Територія розповсюдження програм _____________________________________________________
                                                                                                     (загальнонаціональне, регіональне, місцеве, закордонне)

Загальні характеристики каналу мовлення, мережі мовлення, багатоканальної телемережі (для багатоканальних телемереж зазначається оператор телекомунікацій) __________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Періодичність, час, обсяги мовлення ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Дата набрання ліцензією чинності: "___" ___________ ______ р.

Строк дії ліцензії: з "__" _________ _____ р.
                             до "__" _________ _____ р.

М. П.

Дата видачі бланка ліцензії:

Рішення N _____ від _______

Голова Національної ради

Відповідальний секретар
Національної ради