Зразок бланку (форма шаблону) Медичної довідки про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду працівника:

Образец бланка (форма шаблона) Медицинской справки о прохождении предварительного (периодического) медицинского осмотра работника:

Додаток 8 
                                      до пункту 2.16 Порядку 
                                      проведення медичних оглядів 
                                      працівників певних категорій 
 

                         МЕДИЧНА ДОВІДКА 
           про проходження попереднього (періодичного) 
                медичного огляду працівника N _____ 
 

Видана _______________________ дійсна до _________________________ 
         (дата, місяць, рік)                (дата, місяць, рік) 

Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________ вік _____, 
                                  (повністю) 

що влаштується (працює) за професією _____________________________ 
                                      (найменування підприємства)
__________________________________________________________________ 
                    (професія за ДК 003:2005) 

Пройшов  попередній/періодичний  медогляд  - відповідно до пунктів 
Переліку  шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища 
і трудового процесу,  при роботі  з  якими  обов'язкові  попередні 
(періодичні)  медичні огляди працівників,  та Переліку робіт,  для 
виконання яких  є  обов'язковим  попередній  (періодичні)  медичні 
огляди працівників ____________ 
              (непотрібне викреслити) 

у         комісії         закладів         охорони        здоров'я
_____________________________________________ району 
 (найменування закладів  охорони  здоров'я) 

Висновок комісії про стан здоров'я _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

Висновок комісії: 
Придатний для роботи за професією ________________________________
__________________________________________________________________ 
                (указати професію за ДК 003:2005) 

Придатний тільки на період _____________ за умови ________________ 
                   (заповнюється при періодичних медичних оглядах) 

Не придатний для роботи за професією _____________________________
__________________________________________________________________ 
           (указати професію за ДК 003:2005 та причину) 

Рекомендації комісії _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ 

 Голова комісії __________           _____________________________ 
                 (підпис)            (прізвище, ім'я, по батькові)
     М.П. 

 Директор Департаменту 
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова 

 Директор Департаменту 
 державного санітарно- 
 епідеміологічного нагляду                         А.М.Пономаренко

Нравится? Лайкни!