Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Медична картка пацієнта, який звернувся до Цілителя. Додаток 1 до Умов зайняття народною медициною (цілительством)
06.05.2016, 10:22


Додаток 1
до Умов зайняття народною медициною (цілительством)
(підпункт 2 пункту 3)

Зразок бланка (форма шаблону) медичної картки:

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові Цілителя)
__________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта*)

 

 

Медична картка пацієнта, який звернувся до Цілителя

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта ______________________________________________________

Стать: чоловіча, жіноча                             Дата народження ___________________________________
             (необхідне підкреслити)                                                                                                (число, місяць, рік)

Телефон (робочий, мобільний, домашній) _________________________________________________

Місце проживання _____________________________________________________________________

Причина звернення ____________________________________________________________________

Об'єктивний стан пацієнта ______________________________________________________________

Супутні захворювання _________________________________________________________________

Метод(и) народної медицини (цілительства), що буде(уть) застосовуватись
_____________________________________________________________________________________
                        (аромотерапія, біоенергоінформотерапія, іридодіагностика, мануальна терапія, точковий масаж,
                                                          Су-Джок терапія неінвазивна, фітотерапія (необхідне зазначити))

Щоденник

 

Дата звернення

Метод(и) народної медицини (цілительства), який(і) застосовувався(лися) Цілителем та його (їх) тривалість (аромотерапія**, біоенергоінформотерапія, іридодіагностика***, мануальна терапія****, точковий масаж, Су-Джок терапія неінвазивна****, фітотерапія**)

Рекомендації, призначення та підпис Цілителя

Підпис пацієнта про ознайомлення з рекомендаціями та призначеннями, що надав Цілитель

 

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

** Зазначається назва лікарської рослини.

*** Зазначається, який метод застосовувався.

**** Зазначається, в яких частинах тіла застосовувався метод.

Строк зберігання цієї медичної картки - 25 років.


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 724 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar