| Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое |
| 20.02.2017, 12:07 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зразок бланку (форма шаблону) Медичної книжка водолаза Національної гвардії України: Образец бланка (форма шаблона) Медицинской книжки водолаза Национальной гвардии Украины:
МЕДИЧНА КНИЖКА ВОДОЛАЗА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Кольорова фотокартка 3 на 4 см (із куточком )
|
|
|
|
М. П. |
|
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Командир (начальник) __________________________________________________________________ ___ ____________ 20__ року |
|
1. Загальні дані |
|
Військове звання |
|
Водолазна кваліфікація |
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________ Особистий номер Дата народження ______________________________________________________________________ Освіта _______________________________________________________________________________ Служба в Національній гвардії України (з якого року) Сімейний стан (неодружений, одружений, кількість дітей) ___________________________________ Домашня адреса, службовий та домашній телефони _________________________________________ Група крові, резус-фактор ______________________________________________________________ |
|
2. Дані фізичного розвитку |
|
Показник |
"___" ___ |
"___" ___ |
"___" ___ |
"___" ___ |
|
|
Зріст, см |
|
|
|
|
|
|
Окружність грудей, см |
у спокої |
|
|
|
|
|
під час вдиху |
|
|
|
|
|
|
під час видиху |
|
|
|
|
|
|
Окружність живота, см |
|
|
|
|
|
|
Спірометрія, см 3 |
|
|
|
|
|
|
Динамометрія кисті руки, кг |
правої |
|
|
|
|
|
лівої |
|
|
|
|
|
|
Станова сила, кг |
|
|
|
|
|
|
3. Анамнез |
|
Спадкові хвороби, аномалії розвитку ______________________________________________________ Перенесені захворювання і операції (які, у якому віці) ________________________________________ Травми (дата, діагноз) __________________________________________________________________ Професійні водолазні захворювання ______________________________________________________ Відпустки за хворобою (коли, за якою хворобою) ___________________________________________ Перебування в санаторіях і домах відпочинку (коли, у яких) ___________________________________ Використання відпусток ________________________________________________________________ Шкідливі звички (куріння, алкоголь) ______________________________________________________ Додаткові зауваження щодо анамнезу _____________________________________________________ Стійкість до закачування _______________________________________________________________ Уміння плавати _______________________________________________________________________ |
|
4. Медичний огляд кандидата на навчання за спеціальністю "водолаз" |
|
Дата огляду: "___" ____________ 20__ року Скарги: ______________________________________________________________________________ |
|
|
1. ХІРУРГ |
5. ОКУЛІСТ |
|
______________________________ ___________ |
_________________________________________ |
|
2. ТЕРАПЕВТ |
6. СТОМАТОЛОГ |
|
_________________________________________ |
_________________________________________ |
|
3. ОТОЛАРИНГОЛОГ |
7. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ |
|
_________________________________________ |
_________________________________________ |
|
4. НЕВРОПАТОЛОГ |
8. ПСИХОФІЗІОЛОГ |
|
_________________________________________ |
_________________________________________ |
|
Висновок військово-лікарської комісії по огляду водолазів |
|
|
_____________________________________________________________________________________ Голова ВЛК __________________________________________________________________________ Заступник голови ВЛК ________________________________________________________________ М. П. Секретар ВЛК ________________________________________________________________________ |
|
|
5. Щорічний медичний огляд водолаза у 20__ році Дата огляду: "___" ____________ 20__ року Скарги: ______________________________________________________________________________ |
|
|
1. ХІРУРГ |
5. ОКУЛІСТ |
|
______________________________ ___________ |
_________________________________________ |
|
2. ТЕРАПЕВТ |
6. СТОМАТОЛОГ |
|
_________________________________________ |
_________________________________________ |
|
3. ОТОЛАРИНГОЛОГ |
7. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ |
|
_________________________________________ |
_________________________________________ |
|
4. НЕВРОПАТОЛОГ |
8. ПСИХОФІЗІОЛОГ |
|
_________________________________________ |
_________________________________________ |
|
Висновок військово-лікарської комісії з огляду водолазів |
|
|
_____________________________________________________________________________________ Встановлена глибина спуску на 20__ рік __________________________________________________ Голова ВЛК __________________________________________________________________________ Заступник голови ВЛК _________________________________________________________________ М. П. Секретар ВЛК ________________________________________________________________________ |
|
|
6. Дані спостереження за станом здоров'я водолаза в періодах між медичними оглядами та звернення за медичною допомогою |
|
Дата, яке звернення (первинне, вторинне) |
Скарги та об'єктивні дані |
Діагноз |
Призначення, направлення в лікувальні заклади, звільнення від занять та робіт, підпис лікаря |
|
|
|
|
|
|
7. Професійні водолазні захворювання |
|
Дата |
Скарги та об'єктивні дані, умови виникнення захворювання |
Діагноз |
Лікування та його результати |
|
|
|
|
|
|
8. Перебування в лікувальних закладах |
|
Дата |
Найменування лікувального закладу |
Діагноз |
Епікриз, висновок ВЛК про придатність до водолазних спусків |
Проведено днів |
Рекомендації лікарю військової частини |
||
|
прибуття |
виписки |
під час направлення |
встановлений |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Перебування в санаторіях і домах відпочинку |
|
Дата |
Найменування санаторію (дому відпочинку) |
Види лікування та його результати |
Підпис лікаря |
Рекомендації лікарю військової частини |
|
|
прибуття |
вибуття |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Дані рентгенологічних досліджень |
|
Дата |
Результати рентгенографії (рентгеноскопії), висновок та підпис лікаря |
|
|
|
|
11. Дані електрокардіографічних досліджень |
|
Дата |
Результати, висновок та підпис лікаря |
|
|
|
|
12. Висновок про допуск до занять з фізичної підготовки та спортивних змагань |
|
Дата |
Результати |
|
|
|
|
13. Результати медичних оглядів |
|
N |
Що- |
Огляд водолазів під час спусків на глибини понад 60 м |
|||||||||||||
|
дата спус- |
гли- |
скарги |
темпе- |
частота пульсу, уд/хв |
кров'яний тиск, мм рт. ст. |
дані об'єктив- |
вис- |
підпис |
|||||||
|
до спус- |
піс- |
до спус- |
піс- |
до спус- |
піс- |
до спус- |
піс- |
до спус- |
піс- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Облік працевтрат |
|
Дата звільнення |
Діагноз основного захворювання |
Кількість днів працевтрат |
Примітки |
||||
|
початок |
закінчення |
амбулаторне лікування |
стаціонарне лікування |
відпустки, відпочинок за хворобою |
всього |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Аркуш для підклеювання результатів аналізів |
Правила
ведення та зберігання медичної книжки водолаза Національної гвардії України
1. Медична книжка є документом, що відображає стан здоров'я водолаза протягом усієї водолазної служби.
2. Медичну книжку заповнюють на кожного водолаза під час первинного медичного обстеження. У ній враховують результати періодичних медичних обстежень та інших спостережень за станом здоров'я водолаза, а також всі лікувально-профілактичні заходи щодо зміцнення його здоров'я.
3. Медичну книжку ведуть тільки лікарі військових частин, медичних комісій і поліклінік.
4. Усі медичні книжки зберігають у медичних пунктах військових частин або в лікарів-терапевтів.
5. У разі переведення водолаза на службу в іншу військову частину або відрядження його до навчального закладу медичну книжку водолаза НГУ передають разом з особовою справою.
6. У разі звільнення водолаза в запас медичну книжку водолаза НГУ видають на руки разом з особистою книжкою водолаза.
Нравится? Лайкни!
| Всего комментариев: 0 | |