Додаток 7
до Інструкції з організації діяльності чергових частин органів і підрозділів внутрішніх справ України, направленої на захист інтересів суспільства і держави від протиправних посягань 

_______________________________________
                   (найменування медичного закладу)

КОРІНЕЦЬ НАПРАВЛЕННЯ N ________
для огляду на стан сп'яніння

1. Прізвище _____________________________

2. Ім'я __________________________________

3. По батькові ___________________________

4. Число, місяць, рік народження ___________

5. Місце проживання _____________________
________________________________________

6. Місце роботи __________________________
________________________________________

7. Посада ________________________________
________________________________________

8. Транспортний засіб _____________________

марка ____________ номерний знак _________

належність ______________________________

місце обліку _____________________________
________________________________________

9. Причини проведення огляду _____________
________________________________________
________________________________________

            Черговий _________________________

_____________                   _______________
          (звання)                                              (прізвище) 

______________________________________
                   (найменування медичного закладу) 

НАПРАВЛЕННЯ N ___________
для огляду на стан сп'яніння

1. Прізвище _____________________________

2. Ім'я __________________________________

3. По батькові ___________________________

4. Число, місяць, рік народження ___________

5. Місце проживання _____________________
________________________________________

6. Місце роботи __________________________
________________________________________

7. Посада ________________________________
________________________________________

8. Транспортний засіб ____________________

марка ____________ номерний знак ________

належність ______________________________

місце обліку _____________________________
________________________________________

9. Причини проведення огляду _____________
________________________________________
________________________________________

                Черговий _______________________

________________                        ______________
               (звання)                                                    (прізвище) 

М. П.