Зразок бланку (форма шаблону) Направлення на медичний огляд:
Образец бланка (форма шаблона) Направления на медицинский осмотр:
|
Додаток 7
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85
|
НАПРАВЛЕННЯ
на медичний огляд
До ____________________________________________ військово-лікарської
комісії ___________________________________________________________
1. Прошу здійснити медичний огляд _________________________________
(спеціальне чи військове
_________________________________________________________________
звання, посада, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
Для визначення стану здоров'я з метою вирішення:
1.1. Придатності до служби в органах внутрішніх справ як кандидата на службу
_______________________________________________________________
(указати посаду, службу або графу Розкладу хвороб)
1.2. Придатності до вступу __________________________________________
(указати назву навчального закладу,
____________________________________________
____________________________________________
його факультет)
1.3. Придатності до військової служби ________________________________
(при переміщенні указати посаду,
____________________________________________
____________________________________________
при звільненні причину, вислугу років)
1.4. Можливості проживання в умовах _______________________________
(указати місце проживання,
_________________________________________________________________
характер клімату)
1.5. Потреби у відпустці за станом здоров'я.
2. До цього проходив (не проходив) ВЛК _____________________________
(у якому році,
___________________________________________
___________________________________________
назва комісії, рішення)
3. Висновок військово-лікарської комісії прошу надіслати ________________
___________________________________________
___________________________________________
(адреса)
Примітка. Дану особу попереджено про обов'язкове пред'явлення до ВЛК військового квитка (службового посвідчення), паспорта, медичних документів (довідок, аналізів, витягу з історії хвороб тощо).
__________________________________________
М. П.
|
Начальник відділу по роботі з особовим складом
|
________________
|
телефон N ____________
|
|
Лікар військової частини:
|
________________
|
телефон N ____________
|
"___" _______________ ____ р.
___________________________________________
Нравится? Лайкни!
|