Зразок бланку (форма шаблону) Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника:

Образец бланка (форма шаблона) Направления на обязательный предварительный медицинский осмотр работника:

Додаток 3 
                                      до пункту 2.4 Порядку 
                                      проведення медичних оглядів 
                                      працівників певних категорій 
 

                           НАПРАВЛЕННЯ 
       на обов'язковий попередній медичний огляд працівника 
 

Прізвище _________________________________________________________ 

Ім'я _____________________________________________________________ 

По батькові ______________________________________________________ 

Рік народження ___________________________________________________ 

Обрана професія (посада) за ДК 003:2005 __________________________ 

Характеристика умов праці:
__________________________________________________________________ 
        (назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту 
         та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних 
       факторів виробничого середовища і трудового процесу,
      при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) 
                    медичний огляд працівників) 

__________________________________________________________________ 
       (назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, 
           для виконання яких є обов'язковим попередній 
             (періодичні) медичний огляд працівників) 

 Підпис уповноваженої 
 роботодавцем особи        __________     ________________________ 
                            (підпис)       (прізвище та ініціали) 

 Дата ____________________ 
      (число, місяць, рік) 
 

                                                Зворотний бік 
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО 
                                      Заступник головного лікаря 
                                      з лікувальної роботи
                                      __________ _________________ 
                                       (підпис)   (прізвище, ім'я 
                                                   та по батькові) 

                                                М.П. 
 

Прізвище _________________________________________________________ 

Ім'я _____________________________________________________________ 

По батькові ______________________________________________________ 

Рік народження ___________________________________________________ 

Працевлаштовується за професією (посадою) ________________________ 
 

                    Висновок медичної комісії 
 

Придатний (не придатний) до роботи _______________________________ 
                                    (прізвище, ім'я, по батькові) 

за професією за ДК 003:2005 ______________________________________ 
                       (перелічити фактори виробничого середовища) 

у несприятливих умовах праці. 

 Лікар-терапевт цехової (територіальної, 
 лікарняної) дільниці       ________        ______________________ 
                            (підпис)        (прізвище та ініціали)
     Особиста печатка 

 Заступник головного лікаря 
 з лікувальної роботи       ________        ______________________ 
                            (підпис)        (прізвище та ініціали) 

     Печатка закладів охорони здоров'я 

 Дата "____" _________________ 

 Директор Департаменту 
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова 

 Директор Департаменту 
 державного санітарно- 
 епідеміологічного нагляду                         А.М.Пономаренко 

Нравится? Лайкни!