Додаток 6
до Інструкції з організації діяльності чергових частин органів і підрозділів внутрішніх справ України, направленої на захист інтересів суспільства і держави від протиправних посягань 

________________________________________
             (найменування лікувально-профілактичного закладу)

КОРІНЕЦЬ НАПРАВЛЕННЯ N ___________
на предмет установлення факту ушкодження здоров'я

1. Прізвище _____________________________

2. Ім'я __________________________________

3. По батькові ___________________________

4. Число, місяць, рік народження ___________

5. Місце проживання _____________________
_______________________________________

6. Короткий опис обставин отримання ушкоджень
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

7. Кому доручено перевірку заяви потерпілого _
________________________________________

8. Під яким номером зареєстрована заява ____
________________________________________

9. Направлення отримав(ла) _______________
                                                                    (підпис, дата, час) 
 
 
           Черговий _________________________

_____________                          _______________
         (звання)                                                     (прізвище) 

_________________________________________
             (найменування лікувально-профілактичного закладу) 

НАПРАВЛЕННЯ N ___________
на предмет установлення факту ушкодження здоров'я

1. Прізвище ______________________________

2. Ім'я ___________________________________

3. По батькові ____________________________

4. Число, місяць, рік народження ____________

5. Місце проживання ______________________
_________________________________________

6. Короткий опис обставин отримання
ушкоджень
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

7. Питання, які потрібно встановити _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

               Черговий _________________________

________________                    ______________
              (звання)                                               (прізвище) 

М. П.