Додаток 3
до Правил проведення перевірок (інспекцій) Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг

на проведення ________________________________________________________________________
                                                                       (тип заходу, вид заходу державного нагляду (контролю))
_____________________________________________________________________________________
                         (найменування суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу, код за ЄДРПОУ)
_____________________________________________________________________________________.
                                       (місцезнаходження суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу)

Номер і дата наказу, на виконання якого здійснюється захід державного нагляду (контролю)
_____________________________________________________________________________________.

Направлення видано керівнику інспекційної групи
______________________________________________________________________________________
                                                                                     (прізвище, ініціали, посада)
та члену(ам) інспекційної групи
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                  (прізвище(а), ім'я, по батькові, посада(и))
на проведення заходу державного нагляду (контролю)
______________________________________________________________________________________
                                                                         (найменування суб'єкта господарювання)
з питань дотримання вимог законодавства про фінансові послуги.

Підстави для проведення заходу державного нагляду (контролю):
______________________________________________________________________________________

Предмет заходу державного нагляду (контролю) _____________________________________________

Питання, необхідність перевірки яких є підставою для проведення заходу державного нагляду (контролю):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Строк здійснення попереднього заходу державного нагляду (контролю) з "___" ____________ 20__ р. по "___" ____________ 20__ р.

Дані про здійснення попереднього заходу державного нагляду (контролю):

1. Тип попереднього заходу державного нагляду (контролю): _________________________________.

2. Строк здійснення попереднього заходу державного нагляду (контролю): ______________________.

_________________
              (посада)

_______________
(підпис)

М. П.".

___________________
(прізвище, ініціали)