Образец бланка (форма шаблона) Наряда-допуска на выполнение работ повышенной опасности. ДБН А.3.2-2-2009:

Зразок бланка (форма шаблону) Наряду-допуску на виконання робіт підвищеної небезпеки. ДБН А.3.2-2-2009:

ДОДАТОК Ж

(обов'язковий)

ФОРМА НАРЯДУ-ДОПУСКУ НА ВИКОНАННЯ РОБІТ ПІДВИЩЕНОЇ НЕБЕЗПЕКИ

(назва підприємства, організації)

НАРЯД-ДОПУСК

на виконання робіт підвищеної небезпеки

«Затверджую»

 Технічний керівник організації від «__ »__________20____ р.

М.П.

___________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

1 НАРЯД

1.1 Відповідальному виконавцеві робіт__________________________

 (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

з бригадою у складі_______ осіб виконати такі роботи:_____________

 (назва робіт, місце виконання)

1.2 Необхідні для провадження робіт:

матеріали_______________________________________________

інструменти_____________________________________________

захисні засоби____________________________________________

1.3 Під час підготовки та виконання робіт вжити таких заходів безпеки:

__________________________________________________________

(зазначити основні заходи та засоби забезпечення безпеки праці, охорони здоров'я,

__________________________________________________________

санітарно-побутові умови)

1.4 Особливі умови___________________________________________

1.5 Початок роботи о (об)__ год___ хв «___ »________ 20__ р.

Закінчення роботи о (об)___ год___ хв «___ »________ 20__ р.

Режим роботи_______________________________________________

(одно-, дво-, тризмінний)

1.6 Відповідальним керівником робіт призначається_______________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові)

___________________________________________________________

1.7 Наряд-допуск видав_______________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

1.8 Наряд-допуск прийняв:

відповідальний керівник робіт_________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

1.9 Заходи забезпечення безпеки праці та порядок виконання робіт погоджено:________________________________________________

відповідальна особа діючого підприємства (цеху, дільниці) *________

___________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

2 ДОПУСК

2.1 Допуск до виконання робіт надає відповідальний керівник робіт.

2.2 Інструктаж про заходи безпеки на робочому місці відповідно до інструкцій

___________________________________________________________

(назва інструкції або короткий зміст інструктажу)

провели:

відповідальний керівник робіт _________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

відповідальна особа діючого підприємства (цеху, дільниці)*________

___________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

2.4 Робоче місце й умови праці перевірено.

Заходи безпеки, зазначені в наряді-допуску, забезпечено.

Дозволяю розпочати роботи___________________________________

 (посада, прізвище, ім'я, по батькові працівника,

___________________________________________________________

що допускає до роботи представника діючого підприємства, дата, підпис*)

Відповідальний керівник робіт_________________________________

 (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

Відповідальний виконавець робіт_______________________________

 (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис) 2.5 Роботи почати о (об)__ год.___ хв. «_ »_________ 20__ р.

Відповідальний керівник робіт_________________________________

 (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

2.6 Роботи закінчено, робочі місця перевірено (матеріали, інструменти, пристосування тощо прибрано), людей виведено.

Наряд закрито о (об)__ год.___ хв. «__ »_________ 20__ р.

Відповідальний керівник робіт_________________________________

 (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

Відповідальна особа діючого підприємства**____________________

 (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

Примітка

Примітка. Наряд надається у двох примірниках (1-й знаходиться в особи, що видала наряд, 2-й - у відповідального керівника робіт); допуск надається у двох примірниках (1-й знаходиться у відповідального керівника робіт, 2-й - у відповідального виконавця робіт); під час роботи на території діючого підприємства наряд і допуск надається у трьох примірниках (3-й примірник видається відповідальній особі діючого підприємства).

__________________

* Підпис ставиться тільки у разі виконання будівельно-монтажних робіт на території (в цеху, на дільниці) діючого підприємства. ** Пункт заповнюється тільки у разі виконання будівельно-монтажних робіт на території (в цеху, на дільниці) діючого підприємства.

Нравится? Лайкни!