Зразок бланку (приклад шаблону) форми Наряду-допуску на виконання робіт з підвищеною небезпекою

Образец бланка (пример шаблона) формы Наряда-допуска на выполнение работ повышенной опасности

Додаток 3

до Правил охорони праці для

працівників виробництва солоду,

пива та безалкогольних напоїв

(пункт 40 розділу ІІ)

ЗАТВЕРДЖУЮ

Технічний керівник підприємства

__________________________

(підпис)

«______» ____________ 20_ р.

НАРЯД-ДОПУСК № ___*

на виконання робіт з підвищеною небезпекою

1. Цех (підрозділ, установка)_______________________________________

2. Місце та час виконання робіт

____________________________________________________________________

(цех, відділення, дільниця, апарат, комунікація тощо)

Початок робіт о ___год. __ хв. « ___» _____________ 20__ р.

Закінчення робіт о ___год.___ хв. « ___ » _____________ 20__ р.

3. Робота, яку необхідно виконати _________________________________

Відповідальна особа за підготовку та виконання робіт ____________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

4. Заходи щодо підготовки об’єкта до виконання робіт з підвищеною небезпекою та послідовність їх виконання________________________________

Додаток_________________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування робіт, схем, інструкцій тощо, що додаються)

5. Заходи, що забезпечують безпечне виконання робіт ____________________________________________________________________

(перелічуються основні заходи безпеки, вказуються інструкції, якими слід керуватися)

6. Засоби індивідуального захисту та режим роботи

________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Особа, яка видала наряд допуск__________________________________

(посада, прізвище, підпис, дата)

Заходи узгоджено:

служба охорони праці

____________________________________________________________________

(посада, прізвище, підпис, дата)

взаємопов’язані цехи

__________________________________________________________________

(найменування суміжного цеху, посада, прізвище відповідальної особи, підпис, дата)

8. Склад бригади, відмітка про проведення інструктажу

9. Аналіз повітряного середовища до початку та під час виконання робіт

10. Заходи щодо підготовки до безпечного виконання робіт відповідно до наряду-допуску виконано. Відповідальний за підготовку та проведення робіт ____________________________________________________________________

(посада, прізвище, підпис, час, дата)

11. Можливість виконання робіт підтверджую

____________________________________________________________________
(посада, підпис представника служби охорони праці, час, дата)

12. До виконання робіт допускаю (начальник зміни, змінний інженер, майстер) _________________________________________________________

(посада, П. І. Б., підпис, дата, час)

13. Термін дії наряду-допуску продовжено

14. Роботи виконано у повному обсязі, ремонтний персонал виведено, матеріали, інструменти, сторонні предмети з місця проведення робіт прибрано. Наряд-допуск закрито.

«____ » _____________ 20__ р.

Безпосередній керівник робіт _______________ _____________

(П.І.Б.) (підпис)

Начальник зміни (майстер) ______________ ________

(П.І.Б.) (підпис)

Керівник (механік, енергетик) підрозділу (цеху)________ ________

(П.І.Б.) (підпис)

Примітка. Наряд-допуск складається у двох примірниках і реєструється за місцем його видачі. Перший примірник видається керівнику робіт і повертається після їх завершення, другий примірник реєструється під час узгодження у службі ОП і повертається до служби ОП після завершення робіт.

Наряд-допуск після його закриття зберігається протягом одного місяця.

*Черговий номер за журналом реєстрації нарядів-допусків у цеху (підрозділі).

Нравится? Лайкни!