Додаток 1
до Порядку визначення мінімального складу екіпажу судна
(пункт 3.1 розділу III)

Назва свідоцтва, на видачу якого подається заява

Так

Ні

Свідоцтво про мінімальний склад екіпажу судна, що здійснює плавання на внутрішніх водних шляхах України

Свідоцтво про мінімальний склад екіпажу

Свідоцтво про мінімальний склад екіпажу судна, яке здійснює міжнародне плавання по річці Дунай

Власник судна (судновласник):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Для юридичних осіб ________________________________________________________________ або
                                                                                                 (ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)

для фізичних осіб _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через
    свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
                                      та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті))

Ідентифікаційні ознаки судна:

Назва судна __________________________________________________________________________

Тип та призначення ____________________________________________________________________
                                                                                                               (відповідно до проекту судна)

Модель або проект ____________________________________________________________________

Порт реєстрації _______________________________________________________________________

Ідентифікаційний номер
Міжнародної морської організації (ІМО) __________________________________________________

Позивний сигнал ______________________________________________________________________

Номер корпусу або заводський номер _____________________________________________________

Регістровий номер _____________________________________________________________________

Рік та місце побудови __________________________________________________________________

Матеріал корпусу _____________________________________________________________________

Довжина _____________________________________________________________________________

Ширина ______________________________________________________________________________

Висота борту _________________________________________________________________________

Осадка _______________________________________________________________________________

Валова місткість ______________________________________________________________________

Пасажиромісткість ____________________________________________________________________

Тип, кількість та потужність головних двигунів ____________________________________________

Вид несення вахти у машинному відділенні

Так

Ні

Машинне відділення з постійним вахтовим обслуговуванням

Обсяг автоматизації судна дозволяє експлуатацію його механічної установки без постійної присутності обслуговуючого персоналу в машинних приміщеннях і на центральному посту керування

Тривалість та характер рейсу, район плавання:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Принципи та критерії, що враховувались під час визначення мінімального складу екіпажу (відповідно до розділу II Порядку визначення мінімального складу екіпажу судна):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Перелік необхідних і достатніх функцій, які повинні виконуватись на судні під час майбутніх рейсів, кваліфікація членів екіпажу, необхідна для виконання покладених на них обов'язків, функції, які можна суміщати в умовах нормальної експлуатації судна / передбачуваних аварійних ситуацій на судні, мінімальна кількість кваліфікованих членів екіпажу, необхідних для безпечного виконання функцій за сумісництвом:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Запропонована мінімальна кількість осіб командного складу та суднової команди, які можуть у будь-який час експлуатації забезпечити безпечне управління судном, а саме: безпеку людей, судна, збереження вантажу, майна та захист навколишнього природного середовища, для отримання свідоцтва про мінімальний склад екіпажу:

1) для самохідних суден, при якому допускається вихід судна в море за межі територіальних вод України

Посада
Position

Правило Конвенції ПДНВ
STCW regulation

Кількість осіб
Number of persons

Особливі вимоги або умови (за наявності):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Special requirements or conditions (if exist):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

та/або з урахуванням режиму експлуатації суден

Режим експлуатації

Так

Ні

"AI" - денне плавання протягом не більш як 12 годин
(у режимі експлуатації "AI" всі члени екіпажу повинні мати безперервний
8-годинний відпочинок упродовж кожного 24-годинного періоду часу, відлік якого починається після закінчення кожного періоду 8-годинного відпочинку)

"AII" - перериване плавання протягом не більш як 18 годин
(у режимі експлуатації "AII" всі члени екіпажу повинні мати 8-годинний відпочинок, у тому числі безперервний 6-годинний відпочинок, упродовж кожного 24-годинного періоду часу, відлік якого починається після закінчення кожного періоду 6-годинного відпочинку)

"B" - безперервне плавання протягом 24 годин і більше
(у режимі експлуатації "B" усі члени екіпажу повинні мати 24-годинний відпочинок упродовж 48-годинного періоду часу, враховуючи щонайменше два 6-годинних періоди безперервного відпочинку)

2) для самохідних суден, що здійснюють плавання на прибережних морських шляхах в межах територіальних вод України та річкових внутрішніх водних шляхах України

Посада

Кількість осіб

Особливі вимоги або умови (за наявності):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3) для самохідних суден, що здійснюють міжнародне плавання по річці Дунай

N з/п

Назва посади
Название должности
Amt

Кількість
Количество
Anzahl

Особливі вимоги або умови (за наявності):

____________________________________

Примечания

____________________________________

Anmerkungen

____________________________________

Власник судна (судновласник):

______________________
(П. І. Б.)

______________
(підпис)

     М. П. (за наявності)

     Дата ____________