Додаток 12

до Тимчасового порядку розгляду заяв для оформлення посвідки на постійне проживання та посвідки на тимчасове проживання

(пункт 3.9)

Місце для фото

Стать

Ч

Ж

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

Дата народження

Громадянство

Номер паспортного документа

Дата видачі

Термін дії

Дата в’їзду

“___” __________

Поштова адреса

Віза типу Д  №

Підстави для оформлення посвідки (необхідне виділити)     

□ працевлаштування

□ міжнародна технічна допомога

□ робота в релігійній організації

□ робота в громадській організації

□ робота в представництві іноземного суб’єкта господарювання

□ робота у філії або представництві іноземного банку

□ культурна, наукова, освітня, волонтерська діяльність

□ робота кореспондентом або представником іноземного засобу масової інформації

□ навчання

□ возз’єднання сім’ї з громадянами України

□ возз’єднання сім’ї з іноземцями та особами без громадянства

□ завершення граничного терміну тримання у пункті тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства

Найменування органу, який прийняв рішення про оформлення посвідки (продовження дії раніше виданої)

Номер обліку звернення за журналом

Дата прийняття рішення

Термін дії, серія,

№ посвідки

Прізвище та ініціали посадової особи, яка оформила документ

Приймаюча сторона

Примітка

Дата

Підстави згідно з підпунктами ____ пункту 19 Порядку оформлення, виготовлення і видачі посвідки на постійне проживання і посвідки на тимчасове проживання

Дата вручення

(отримання)

рішення заявнику