Образец бланка (форма шаблона) Оценки кризисной ситуации. Приложение 2 к Государственному стандарту социальной услуги кризисного и экстренного вмешательства:

Зразок бланка (форма шаблону) Оцінки кризової ситуації. Додаток 2 до Державного стандарту соціальної послуги кризового та екстреного втручання:

Оцінка кризової ситуації

Найменування організації, яка надає соціальну послугу:

Посади та П. І. Б. спеціалістів, які заповнюють цю форму:

Дата і час початку оцінювання:

Дата і час закінчення оцінювання:

П. І. Б. отримувача соціальної послуги:

Місце, де проводиться оцінювання:

П. І. Б. особи, що звернулась / повідомила про кризову ситуацію:

У разі якщо про кризову ситуацію повідомила стороння особа, стислий опис кризової ситуації, викладений цією особою:

Отримувач може обговорювати/описувати кризову ситуацію:

Стислий виклад проблеми / кризової ситуації зі слів отримувача соціальної послуги:

Коментарі:

Очікування отримувача соціальної послуги від кризового втручання:

Чи існує загроза життю або здоров'ю отримувача соціальної послуги:

Висновки надавача соціальної послуги:

Потреби у терміновій кризовій допомозі:

Інформація про скарги на стан здоров'я:

Інформація про родину отримувача соціальної послуги:

Контакти родичів/близьких отримувача соціальної послуги:

Ресурси отримувача соціальної послуги:

Короткотривала мета втручання:

Довготривала мета втручання:

Рекомендації надавача соціальної послуги:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Нравится? Лайкни!