Я, ________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали дільничного)
на підставі статті 11 Закону України "Про міліцію" виніс офіційне застереження про неприпустимість протиправної поведінки
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, місце проживання правопорушника)

у зв'язку з тим, що ___________________________________________________________________
(короткий зміст вчинення правопорушення)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Мені роз'яснено, що в разі вчинення правопорушень я можу бути притягнутий до кримінальної, адміністративної чи цивільно-правової відповідальності згідно із законодавством України.

Підпис особи, яка вчинила правопорушення _____________________________________________

___ ____________ 20__ року

Офіційне застереження здійснено у присутності
___________________________________________________________________________________
(вказати П. І. Б. та місце проживання особи, яка була присутня при винесенні застереження)
___________________________________________________________________________________

Дільничний (старший) інспектор міліції
______РВ ГУМВС, УМВС в ________ області
____________________________________
(звання, П. І. Б.)

___ ____________ 20__ року
(дата)

______________
(підпис дільничного)

___ ____________ 20__ року
(дата)

_________________
(підпис особи, яка була присутня
при винесенні застереження)