Додаток 3
до Інструкції з оформлення органами Державного комітету лісового господарства України матеріалів про адміністративні правопорушення  

Складається в двох примірниках,
перший примірник вручається власнику майна 

"___" ____________ 20__ року 

вилучених у гр-на (гр-ки) ______________________________________________________________
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові особи, в якої вилучаються речі)

згідно з протоколом від "___" ____________ 20__ року N ______________ 

Найменування знарядь, лісових ресурсів, продукції 

Одиниця виміру 

Кількість 

Марка або модель, серія та номер, колір, матеріал, розміри, характеристика (якісний стан), прикмети тощо 

Примітка 

Усього найменувань __________________________________________________________________

Місце зберігання вилученого майна до розгляду справи про адміністративне правопорушення -
_____________________________________________________________________________________,
відповідальний за зберігання ____________________________________________________________
                                                                                    (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка відповідає за зберігання) 

Опис склав
__________________________________________________
              (посада, прізвище, ім'я, по батькові складача опису)  

 
_____________________
(підпис) 

На зберігання прийняв
__________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка відповідає за зберігання)  

 
_____________________
(підпис) 

Опис отримав ____________________
                                                 (підпис) 

___________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, в якої вилучаються речі)