Додаток 3
до Інструкції з висотної підготовки підрозділів Національної гвардії України
(пункт 6 глави 1 розділу III)

N _____

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Дата видачі: "___" ____________ 20__ р.

Зворотний бік

Правила ведення особистої книжки висотника

1. Особиста книжка висотника видається за місцем навчання особам, що пройшли початкову підготовку (базовий рівень) та отримали висотну кваліфікацію.

2. Книжка є документом, що підтверджує кваліфікацію висотника, її зміну, установлену висоту спуску (підйому), характер висотних робіт, результати щорічних перевірок знань за фахом і вимог безпеки.

3. Кількість спусків (підйомів) висотника щокварталу заноситься в книжку висотним спеціалістом або іншою особою, призначеною командиром військової частини, що відповідає за правильність і своєчасність записів у книжці, а також за її збереження. У рядках з найменуванням місяця у випадках, коли спуски (підйоми) не проводилися, робиться запис "Спусків (підйомів) не було". Річний підсумок засвідчується підписом командира та скріплюється печаткою.

4. Записи в книжках висотних спеціалістів засвідчуються підписами інших висотних спеціалістів військової частини або командира військової частини (лікаря).

5. Зміни у кваліфікації висотника заповнюються відповідно до наказів про присвоєння або відновлення кваліфікації на підставі акта ЦВКК або ВКК.

6. Особиста книжка висотника зберігається за місцем служби висотника і видається йому на руки разом з медичною книжкою у разі звільнення, переведення до нового місця служби.

7. Особиста книжка висотника повинна заповнюватися кульковою ручкою акуратно, без виправлень і підчищень. Виправлення запису в кожному випадку необхідно зазначати і засвідчувати підписом та печаткою відповідальних осіб.

8. У разі втрати особистої книжки висотника за місцем служби видається її дублікат.

1. Прізвище ___________________________________________________________________________
2. Ім'я, по батькові _____________________________________________________________________
3. Рік народження _____________________________________________________________________
4. Освіта _____________________________________________________________________________
5. Спеціальність до навчання висотній справі ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Строк служби в підрозділі (рік призову) _________________________________________________
7. Дата закінчення і найменування спеціального навчального закладу
_____________________________________________________________

М. П.
(за наявності)

Командир (начальник) __________________________________

______________________________________________________________________________________
(найменування військового формування, підрозділу, навчального закладу)
_________________________________________________
(підпис, П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ р.

з "___" ____________ 20__ р. по "___" ____________ 20__ р.

пройшов навчання _____________________________________________________________________
і отримав такі оцінки успішності:
1) ___________________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________________________
5) ___________________________________________________________________________________
6) ___________________________________________________________________________________
7) ___________________________________________________________________________________
Виконав практичних спусків __________, підйомів ___________, сходжень __________.

Висота спуску _________, підйому ______, сходження _________(м).

На підставі протоколу висотної кваліфікаційної комісії
______________________________________________________________________________________
                                                                                                   (назва комісії)
від "___" ____________ 20__ р. N __________ наказом командувача
Національної гвардії України _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                               (найменування спеціального навчального закладу)
від "___"____________ 20__ р. N ________ присвоєно кваліфікацію _____________________________
______________________________________________________________________________________

М. П.
(за наявності)

Командир (начальник)______________________________________________
__________________________________________________________________
               (найменування військового підрозділу, спеціального навчального закладу)
__________________________________________________________________
                                                                   (підпис, П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ р.

Примітка. Текст пункту 2 повинен бути повторений у книжці 10 разів.

Склав залік на підтвердження кваліфікацій _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Акт висотної кваліфікаційної комісії _______________________________________________________
                                                                                                                (назва висотної кваліфікаційної комісії)

від "___" ____________ 20__ р. N _____

Голова висотної кваліфікаційної комісії ____________________________________________________
                                                                                                                  (назва висотної кваліфікаційної комісії)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (підпис, П. І. Б.)

Висотний спеціаліст ___________________________________________________________________
                                                                                        (назва висотної кваліфікаційної комісії)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (підпис, П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ р.

Примітка. Текст пункту 3 повинен бути повторений у книжці 20 разів.

Місяці

Кількість

Підпис висотного спеціаліста

спусків

підйомів

сходжень

Січень

Лютий

Березень

Квітень

Травень

Червень

Липень

Серпень

Вересень

Жовтень

Листопад

Грудень

Усього спусків за 20__ р. (словами) _______________________________________________________
Усього підйомів за 20__ р. (словами) ______________________________________________________
Усього сходжень за 20__ р. (словами) _____________________________________________________
Командир (начальник) _________________________________________________________________
                                                               (найменування військової частини, військового формування, підрозділу, організації)

М. П. (за наявності)

___________________________________________________________________
                                                                     (підпис, П. І. Б.)

Примітка. Текст пункту 4 повинен бути повторений у книжці 10 разів.

Рік

Висота підйому
(у метрах) словами

Висота спуску
(у метрах) словами

Висота сходження
(у метрах) словами

Ускладнювальні чинники

Підпис
голови ВКК

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

Примітка. У таблиці має бути 20 рядків.

1. Характер додаткових робіт із застосуванням верхолазного спорядження:
пошуково-рятувальних - ____________________________________________________________ разів,
евакуаційних - ____________________________________________________________________ разів,
спеціальних - _____________________________________________________________________ разів.

2. Особливі позначки:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Висотний спеціаліст ______________________________
                                                                     (підпис, П. І. Б.)

Примітка. Текст пункту 6 повинен бути повторений у книжці 20 разів.

N
з/п

Найменування підприємства (військової частини), посада

Дата

зарахування

звільнення або переведення

Примітка. У таблиці має бути 20 рядків.

1. Загальна кількість навчальних спусків __________________________________________________
2. Загальна кількість навчальних сходжень _________________________________________________

Командир (начальник) _________________________________________________________________
                                                                                  (найменування військового формування, підрозділу,

                                        ____________________________________________
                                                                           спеціального навчального закладу)

М. П. (за наявності) ___________________________________________________
                                                                                    (підпис, П. І. Б.)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Примітка. Текст пункту 9 повинен бути повторений у книжці 5 разів.