Додаток 2
до Інструкції з організації водолазних спусків та робіт у Національній гвардії України
(пункт 7 розділу I)

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Дата видачі: ___ ____________ 20__ року

1. Особиста книжка водолаза видається за місцем навчання особам, що одержали первинну водолазну кваліфікацію.

2. Ця книжка підтверджує кваліфікацію водолаза, її зміну, встановлену глибину занурення, проходження водолазної служби, кількість годин перебування під водою, характер водолазних робіт, результати щорічних перевірок знань за фахом і вимог безпеки та є підставою для виплати грошової винагороди за тривале перебування під водою з початку водолазної практики та оформлення пільгової пенсії.

3. Кількість спускових годин водолаза щомісяця заноситься в книжку водолазним спеціалістом або іншою особою, призначеною командиром військової частини, організації, що відповідає за правильність і своєчасність записів у книжці, а також за її збереження. У рядках з найменуванням місяця, коли спуски не проводилися, робиться запис "Спусків не було". Річний підсумок підтверджується підписами командира, представника фінансового відділу і скріплюється печаткою.

4. Записи в книжках водолазних спеціалістів підтверджуються підписами інших водолазних спеціалістів військової частини або командира військової частини (лікаря-терапевта).

5. Зміни у кваліфікації водолаза заповнюються відповідно до наказів про присвоєння або відновлення кваліфікації на підставі акта ВКК.

6. Особиста книжка водолаза зберігається за місцем служби або роботи водолаза і видається йому на руки разом з медичною книжкою водолаза в разі звільнення, переведення до нового місця служби або на іншу роботу.

7. Особиста книжка водолаза повинна заповнюватися чорнилом або кульковою ручкою акуратно, без виправлень і підчищень. Виправлення запису в кожному випадку необхідно зазначати і засвідчувати підписом і печаткою відповідальних осіб.

8. У разі втрати особистої книжки водолаза видається дублікат книжки ВКК з місця служби або роботи водолаза.

1. Прізвище __________________________________________________________________________

2. Ім'я, по батькові ____________________________ ________________________________________

3. Рік народження ______________________________________________________________________

4. Освіта _____________________________________________________________________________

5. Спеціальність до навчання водолазній справі ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Строк служби в Національній гвардії України (рік призову) _________________________________

7. Дата закінчення і найменування спеціального навчального закладу _________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Встановлена початкова глибина занурення ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Місце

для фотографії

М. П. Начальник ___________________________________________________________________
                                                                               (найменування навчального закладу)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                           (підпис, прізвище)

___ ____________ 20__ року

з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року
пройшов навчання _____________________________________________________________________
і одержав такі оцінки успішності:

1) ___________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________________________

6) ___________________________________________________________________________________

7) ___________________________________________________________________________________

Виконав норму практичних спусків під воду ___ годин на глибинах до ___ м.

На підставі протоколу водолазно-кваліфікаційної комісії

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування комісії)

від ___ ____________ 20__ року N __________ наказом начальника __________________________
____________________________________________________________________________________
                                                            (найменування спеціального навчального закладу)
від ___ ____________ 20__ року N ___________ присвоєно кваліфікацію _______________________
____________________________________________________________________________________

М. П. Начальник _____________________________________________________________________
                                                                                   (найменування спеціального навчального закладу)
____________________________________________________________________________________
                                                                                             (підпис, прізвище)

___ ____________ 20__ року

Примітка. Текст повинен бути повторений у книжці 10 разів.

Рік

Глибина (у метрах) (словами)

Дата, номер наказу

Підпис лікаря-терапевта
(голови ВКК)

20__

20__

20__

20__

20__

20__

20__

Примітка. У таблиці 20 рядків.

Склав залік на підтвердження кваліфікацій _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
допуску до спусків під воду на глибинах до ______ м, керівництва роботами та спусками на глибинах до ______ м і їх медичного забезпечення на глибинах до ________ м.

Акт ВКК _____________________________________________________________________________
                                                                                             (найменування ВКК)

N _____ від ___ ____________ 20__ року

Голова ВКК __________________________________________________________________________
                                                                                           (найменування ВКК)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             (підпис, прізвище)

Водолазний спеціаліст _________________________________________________________________
                                                                                                 (найменування ВКК)
____________________________________________________________________________________
                                                                                             (підпис, прізвище)

___ ____________ 20__ року

Примітка. Текст повинен бути повторений у книжці 20 разів.

N
з/п

Найменування установи, організації (військової частини), посада

Дата

зарахування

звільнення
або переведення

Примітка. У таблиці 20 рядків.

1. Кількість навчальних спускових годин (спусків) ___________________________________________

М. П.

Начальник _____________________________________________________________________
                                                                     (найменування спеціального навчального закладу)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
                                                                            (підпис, прізвище)

2. Кількість годин роботи під водою, засвідчених документами

Рік

Кількість годин

Найменування, номер і дата документа

Примітка. У таблиці 20 рядків.

Усього підтверджених спускових годин по 20 __ рік включно (словами)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Командир _____________________________________________________________________________
                                                                                         (найменування військової частини)
                  _____________________________________________________________________________
                                                                                                    (підпис, прізвище)

Місяці

Час перебування під водою на глибині, м

Підпис водолазного спеціаліста

до 10

11 - 20

21 - 30

31 - 40

41 - 50

51 - 60

до 100

більше 100

усього

Січень

Лютий

Березень

Квітень

Травень

Червень

Липень

Серпень

Вересень

Жовтень

Листопад

Грудень

Усього спускових годин за 20__ рік ______________________________________________________
                                                                                                                                         (словами)

Командир (начальник)

_________________________________________________________________
(найменування військової частини, організації)
________________________________________________________________
(підпис, прізвище)

М. П.

1. Характер водолазних робіт:

рятувальних ___________________________________________________________________ годин

суднопіднімальних ______________________________________________________________ годин

підводно-технічних _____________________________________________________________ годин

підривних _____________________________________________________________________ годин

зварювання і різання металу ______________________________________________________ годин

корабельних ____________________________________________________________________ годин

спеціальних ____________________________________________________________________ годин

спусків у барокамері _____________________________________________________________ годин

2. Застосування водолазного спорядження:

вентильованого _________________________________________________________________ годин

з відкритою схемою дихання ______________________________________________________ годин

із замкнутою схемою дихання _____________________________________________________ годин

з напівзамкнутою схемою дихання _________________________________________________ годин

_______________________________________________________________________________ годин

3. Особливі позначки:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Водолазний спеціаліст ________________________
                                                                     (підпис, прізвище)

Примітка. Текст пункту 9 повинен бути повторений у книжці 20 разів.

За тривале перебування під водою з початку водолазної практики станом на
___ ____________ 20 ___ року

____________________________________________________________________________________
                                                                                            (час роботи під водою, словами)
виплачено одноразову винагороду в сумі __________________________________________________
______________________________________________________________________________ гривень.
                                                                                         (словами)

Підстава: наказ від ___ ____________ 20__ року N _______

____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, номер військової частини)

Командир ___________________________________________________________________
                                                                           (найменування військової частини)
                  ___________________________________________________________________
                                                                                        (підпис, прізвище)

Головний бухгалтер___________________________________________________________
                                                                            (найменування військової частини)
                  ___________________________________________________________________
                                                                                    (підпис, прізвище)

М. П.

Примітка. Текст пункту 10 повинен бути повторений у книжці 5 разів.

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Примітка. Текст пункту 11 повинен бути повторений у книжці 5 разів.