Додаток 2
до Порядку прийому для здобуття вищої та професійно-технічної освіти осіб, місцем проживання яких є територія проведення антитерористичної операції (на період її проведення)
(пункт 2 розділу I)

1. ___________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

2. ___________________________________________________________________________________
                                                                               (документ, що посвідчує особу заявника)

3. ___________________________________________________________________________________
       (місце проживання: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, квартири заявника)

4. Мета звернення: _____________________________________________________________________
                                                                               (вступ до вищого, професійно-технічного навчального закладу)

5. ___________________________________________________________________________________
                                             (освітній ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень), на який претендує заявник)

6. ___________________________________________________________________________________
                                      (шифр та назва професії, спеціальності (напряму підготовки), за якою вступає заявник)

7. ___________________________________________________________________________________
                                                                                               (додаткові відомості*)

Даю згоду на обробку моїх персональних даних (підпис, прізвище, ініціали Заявника): _____________________________________________________________________________________

____________                                                                                    
* У разі необхідності зазначається найменування навчального закладу, який видав попередній визнаний документ про освіту та попередній визнаний документ про освіту, здобутий освітній ступінь (освітньо-кваліфікаційний рівень) та/або кваліфікацію.

Результати навчання
Вказуються здобуті результати навчання за курс загальної середньої освіти

Підпис, прізвище, ініціали заявника: _____________________________________________________

Дата заповнення та подання освітньої декларації _________________________________________