Додаток 40
до Правил організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях
(пункт 7 глави 4 розділу X)

Кому надсилається _____________________________________________________________________
                                                   (найменування, адреса державної архівної установи, архівного відділу міської ради)

Ким надсилається ______________________________________________________________________
                                (найменування, адреса, N телефону установи, що звітує)

Найменування установи та її підпорядкованість

Дата створення організації

Місце зберігання документів
______________________________________________________________________________________
                                                                                          (адреса і N телефону)

N з/п

Назва показників

Кількість

Крайні дати

1

2

3

4

1

Фонди

2

Справи

у тому числі:

2.1

постійного зберігання

з них:

1)

унесені в описи, що схвалені ЕПК державного архіву

2)

що зберігаються понад установлені строки

2.2

з кадрових питань (особового складу)

з них:

унесені в описи, погоджені ЕПК (ЕК архівного відділу)

2.3

тривалого (понад 10 років) зберігання

з них:

унесені в описи

Площа
архівосховища, м ²

Ступінь
завантаженості, %

Коротка характеристика приміщення

Наявність робочих кімнат, читального залу

Кількість штатних працівників

Прізвище, ім'я, по батькові

Освіта, фах

Стаж роботи в архіві

___________________________________________________________________________________
                                                                                       (адреса і N телефону установи)

Посада керівника архіву
(особи, відповідальної за архів)

____________
(підпис)

_______________________________
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

____ ____________ 20__ року