ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ / розпорядчий документ
_____________________________________
        (найменування головного розпорядника

_____________________________________
                    коштів державного бюджету)

і наказ Міністерства фінансів України

__________________________ N ________

1.

______________
(КПКВК ДБ)

___________________________________________________________________
                                        (найменування головного розпорядника)

2.

______________
(КПКВК ДБ)

____________________________________________________________________
                                      (найменування відповідального виконавця)

3.

______________
(КПКВК ДБ)

_________
(КФКВК)

________________________________________________________
                (найменування бюджетної програми)

4. Обсяг бюджетних призначень / бюджетних асигнувань - ________ тис. гривень, у тому числі загального фонду - _________ тис. гривень та спеціального фонду - ________ тис. гривень.

5. Підстави для виконання бюджетної програми:
_______________________________________________________________________________________

6. Стратегічні цілі головного розпорядника, на досягнення яких спрямована реалізація бюджетної програми:

N з/п

Стратегічна ціль

7. Мета бюджетної програми: _________________________________________________________________________________________

8. Завдання бюджетної програми:

N з/п

Завдання

9. Напрями використання бюджетних коштів:

тис. гривень

N з/п

Напрями використання бюджетних коштів

Загальний фонд

Спеціальний фонд

Разом

Всього

10. Перелік державних цільових програм, що виконуються у складі бюджетної програми:

тис. гривень

Код державної цільової програми

Назва державної цільової програми

Загальний фонд

Спеціальний фонд

Разом

11. Результативні показники бюджетної програми:

N з/п

Показники

Одиниця виміру

Джерело інформації

Загальний фонд

Спеціальний фонд

Разом

1

затрат

2

продукту

3

ефективності

4

якості

12. Розподіл видатків у розрізі адміністративно-територіальних одиниць:

тис. гривень

Код

Назва адміністративно-територіальної одиниці

Загальний фонд

Спеціальний фонд

Разом

01

Автономна Республіка Крим

02

Вінницька область

03

Волинська область

04

Дніпропетровська область

05

Донецька область

06

Житомирська область

07

Закарпатська область

08

Запорізька область

09

Івано-Франківська область

10

Київська область

11

Кіровоградська область

12

Луганська область

13

Львівська область

14

Миколаївська область

15

Одеська область

16

Полтавська область

17

Рівненська область

18

Сумська область

19

Тернопільська область

20

Харківська область

21

Херсонська область

22

Хмельницька область

23

Черкаська область

24

Чернівецька область

25

Чернігівська область

26

Місто Київ

27

Місто Севастополь

Всього

Заступник Міністра (керівника установи) /
керівник фінансової служби

 
 
___________________
(підпис)

 
 
__________________________
(ініціали та прізвище)

_______________________________
(найменування головного розпорядника
коштів державного бюджету)

Погоджено:

Заступник Міністра / директор
Департаменту

 
___________________
(підпис)

 
__________________________
(ініціали та прізвище)

Директор
Департаменту державного бюджету

В. П. Лозицький