ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
26 серпня 2014 року N 836

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ / розпорядчий документ
__________________________________________________
(найменування головного розпорядника коштів місцевого бюджету)
наказ
__________________________________________________
(найменування місцевого фінансового органу)
_________________ N ______

1. ____________ _____________________________________________
          (КПКВК МБ)                     (найменування головного розпорядника)

2. ____________ _____________________________________________
          (КПКВК МБ)                     (найменування відповідального виконавця)

3. ____________ ____________ _________________________________
          (КПКВК МБ)            (КФКВК) ¹                (найменування бюджетної програми)

4. Обсяг бюджетних призначень / бюджетних асигнувань - ___________ тис. гривень, у тому числі загального фонду - _________ тис. гривень та спеціального фонду - ____________ тис. гривень.

5. Підстави для виконання бюджетної програми _________________________________________________________________________________

6. Мета бюджетної програми ___________________________________________________________________________________

7. Підпрограми, спрямовані на досягнення мети, визначеної паспортом бюджетної програми

N з/п

КПКВК

КФКВК

Назва підпрограми

8. Обсяги фінансування бюджетної програми у розрізі підпрограм та завдань

(тис. грн)

N
з/п

КПКВК

КФКВК

Підпрограма / завдання бюджетної програми ²

Загальний фонд

Спеціальний фонд

Разом

1

2

3

4

5

6

7

Підпрограма

Завдання

...

Усього

9. Перелік регіональних цільових програм, які виконуються у складі бюджетної програми

(тис. грн)

Назва регіональної цільової програми та підпрограми

КПКВК

Загальний фонд

Спеціальний фонд

Разом

1

2

3

4

5

Регіональна цільова програма 1

Підпрограма 1

Підпрограма 2

...

Усього

10. Результативні показники бюджетної програми у розрізі підпрограм і завдань

N
з/п

КПКВК

Назва показника

Одиниця виміру

Джерело інформації

Значення показника

1

2

3

4

5

6

Підпрограма

Завдання

1

затрат

2

продукту

3

ефективності

4

якості

х

...

11. Джерела фінансування інвестиційних проектів у розрізі підпрограм ²

(тис. грн)

Код

Найменування джерел надходжень

КПКВК

Касові видатки станом на 01 січня звітного періоду

План видатків звітного періоду

Прогноз видатків до кінця реалізації інвестиційного проекту ³

Пояснення, що характери-
зують джерела фінансу-
вання

загальний фонд

спеціаль-
ний фонд

разом

загальний фонд

спеціаль-
ний фонд

разом

загальний фонд

спеціаль-
ний фонд

разом

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Підпрограма 1

Інвестиційний проект 1

Надходження із бюджету

Інші джерела фінансування (за видами)

х

х

х

...

Інвестиційний проект 2

...

Усього

____________
¹ Код функціональної класифікації видатків та кредитування бюджету вказується лише у випадку, коли бюджетна програма не поділяється на підпрограми.

² Пункт 11 заповнюється тільки для затверджених у місцевому бюджеті видатків / надання кредитів на реалізацію інвестиційних проектів (програм).

³ Прогноз видатків до кінця реалізації інвестиційного проекту зазначається з розбивкою за роками.

Керівник установи головного розпорядника
бюджетних коштів
  

__________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

ПОГОДЖЕНО:

Керівник фінансового органу

__________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)