Додаток 3 
до пункту 4.6 Інструкції про порядок 
та критерії взяття на державний облік 
об'єктів, які справляють або можуть 
справити шкідливий вплив на здоров'я 
людей і стан атмосферного повітря, видів 
та обсягів забруднюючих речовин, 
що викидаються в атмосферне повітря

№ з/п

Код за ЄДРПОУ

Найменування об'єкта

Місцезнаходження, телефон

Потенційний викид, тонн/рік

1

2

3

4

5

________________ 
(посада)

_________ 
(підпис)

__________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові особи)

М.П.