Додаток 2
до Інструкції про порядок медичного обслуговування в закладах охорони здоров'я МВС
(пункт 10 розділу III)

(лицьова сторона)

Номери телефонів закладу охорони здоров'я МВС:
оформлення перепусток ____________________
реєстратура ______________________________
виклик лікаря додому (з 08.00 до 10.00)
_________________________________________
запис на прийом до лікаря __________________
_________________________________________
секретар _________________________________

_________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я МВС)
_________________________________________
_________________________________________
(місцезнаходження)
_________________________________________

ПЕРЕПУСТКА

(внутрішня сторона)

   Місце             ПЕРЕПУСТКА N ____________
 для фото           ____________________________
                                                                (прізвище)
                          ____________________________
                                                                  (ім'я)
                          ____________________________
                                                               (по батькові)

Видана     "___" ____________ 20__ р.
Дійсна до "___" ____________ 20__ р.
Дійсна до "___" ____________ 20__ р.
Керівник закладу охорони здоров'я МВС
_________________ ________________________
                (підпис)                           (ініціали та прізвище)

Члени сім'ї

N з/п

П. І. Б.

рік
наро-
дження

ступінь
спорід-
нення

Дійсна до "___" ____________ 20__ р.
Дійсна до "___" ____________ 20__ р.