Додаток 1
до Інструкції про організацію виконання Положення про проходження військової служби військовослужбовцями Служби безпеки України

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, особистий номер,
_____________________________________________________________________________________
займана посада та з якого часу, військове звання, передбачене штатною посадою)

Подається до присвоєння чергового військового звання _____________________________________
                                                                                                                               (найменування військового звання)
_____________________________________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Військове звання присвоєно _____________________________________________________________
(коли, яким наказом)

Освіта: а) цивільна _____________________________________________________________________

б) військова (спеціальна) _________________________________________________________

Військова служба _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Коли і ким знято дисциплінарне стягнення (у разі затримки подання до присвоєння чергового військового звання) _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Начальник ____________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

ВИСНОВКИ ПРЯМИХ НАЧАЛЬНИКІВ

______________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

РІШЕННЯ ЗА ПОДАННЯМ

Військове звання ______________________________________________________ присвоєно наказом
_________________________________________ від "___" ____________ 20 ___ року N ____________