Додаток 11
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

____________________________
           (місце складання документа)
___ ____________ 20__ 

з ____________________________________________________________________________________
                                                    (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
                     (прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, її професія (посада), місце служби, роботи) 

Місце проживання ____________________________________________________________________

Пояснення: (у довільній формі надається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Вказуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

________________________________________________
(дата складання пояснювальної записки, підпис, ініціали та прізвище)