Додаток 9
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 11 розділу III)

____________________________________
               (місце і дата складання документа)

Нещасний випадок стався ____ ____________ 20___ о ___ год. ____ хв.
з ____________________________________________________________________________________
                                                (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

від __________________________________________________________________________________
                            (прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, її професія (посада), місце служби, адреса
                                                                                       місця реєстрації (проживання))

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Пояснення (у довільній формі викладаються факти щодо події, думки щодо її обставин і причин. Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку, а також пропозиції щодо запобігання подібним подіям надалі).

___________________      ________________________
                   (підпис)                                     (ініціали, прізвище)

____ ____________ 20___