Додаток 2
до Порядку формування та ведення особових справ поліцейських
(підпункт 1 пункту 1 розділу II)

Військове або спеціальне звання

Дата і номер наказу, ким виданий

Військове або спеціальне звання

Дата і номер наказу, ким виданий

Відмітка про зняття з військового обліку.

1. Число, місяць і рік народження

2. Місце народження (за адміністративним поділом на день народження)

3. Національність

4. Громадянство

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера)

6. Освіта

6.1. Коли і який навчальний заклад закінчив(ла)

6.2. Спеціальність

6.3. Спеціалізація

6.4. Освітній, освітньо-кваліфікаційний рівень

6.5. N диплома

7. Науковий ступінь, вчене звання

8. Рідна мова, якими іншими мовами володіє і в якій мірі

9. Наукова робота, винаходи

10. Наявність спеціального статусу (учасник бойових дій, ветеран війни, учасник ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС тощо)

11. Самостійна трудова діяльність, крім служби у Збройних Силах, органах МВС, СБУ тощо

Дата

Місце роботи (найменування підприємства, установи тощо, їх місцезнаходження)

Характер занять, посада

з якого часу
(число, місяць, рік)

до якого часу
(число, місяць, рік)

12. Проходження служби у Збройних Силах, органах СБУ, МВС, поліції

З якого часу
(число, місяць, рік)

До якого часу
(число, місяць, рік)

Посада

Військова частина, установа, заклад, орган поліції

Ким виданий наказ, N і дата

13. Періоди служби, які підлягають зарахуванню до вислуги років на пільгових умовах

Служба, яка дає право на зарахування вислуги строку служби в пільговому обчисленні для призначення пенсії; участь у війнах та інших бойових діях; час перебування на лікарняному у випадках бойових поранень

Підстава (посилання на конкретний нормативно-правовий акт, який дає право на пільгове обчислення вислуги років)

З якого часу
(число, місяць, рік)

До якого часу
(число, місяць, рік)

14. Поранення, травми і контузії, отримані під час виконання службових обов'язків
(характер поранення, коли і де отримано)___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

15. Нагороди і заохочення
(зазначаються нагороди і заохочення (ордени, медалі, цінні подарунки, грамоти, подяки тощо, присудження державних премій, почесних звань України))

Чим нагороджений(а)
заохочений(а)

За що нагороджений(а)
заохочений(а)

Підстава (N і дата документа про нагородження або заохочення)

16. Дисциплінарні стягнення

Ким виданий наказ, N і дата

Яке накладено стягнення і за що

Відмітка про зняття стягнення, ким виданий наказ, N і дата

17. Виїзди за кордон на постійну роботу або у відрядження

Куди, з якою метою

З якого часу
(число, місяць, рік)

До якого часу
(число, місяць, рік)

18. До яких виборних органів обирався(лась) або обраний(а) і коли

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

19. Прізвище, ім'я, по батькові матері, батька, місце їх реєстрації

20. Сімейний стан (неодружений(а), одружений(а), розлучений(а))

Прізвище, ім'я, по батькові
(дружини (чоловіка), дітей)

Ступінь родинних зв'язків

Число, місць, рік і місце народження

Підстава (свідоцтво про одруження, про народження)

21. Місце реєстрації сім'ї поліцейського
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Послужний список складений _______________ 20__ року

_____________________________________
                (посада, спеціальне звання особи,
_____________________________________
                      яка склала послужний писок)
_____________________________________

 
 
 
 
__________________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

_____________________________________
                     (керівник підрозділу кадрового
_____________________________________
                                 забезпечення)
_____________________________________

М. П.

 
 
 
 
__________________
(підпис)

 
 
 
 
______________________
(прізвище та ініціали)

З відомостями, занесеними до
послужного списку,
ознайомлений

_____________________
(підпис поліцейського)

____________ 20__ року
 (число та місяць)

_____________________
(підпис поліцейського)

____________ 20__ року
 (число та місяць)

_____________________
(підпис поліцейського)

____________ 20__ року
 (число та місяць)

_____________________
(підпис поліцейського)

____________ 20__ року
 (число та місяць)

_____________________
(підпис поліцейського)

____________ 20__ року
 (число та місяць)