ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
02 лютого 2016 року N 67

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження та телефони Держпраці / територіального органу Держпраці, що виніс постанову)

_________________________
(дата складання)

N ____________________

Я, ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                  (П. І. Б. та найменування посади уповноваженої посадової особи, яка розглядає справу)
розглянувши акт перевірки від "___" ____________ 20__ року N __________________ щодо порушень
_____________________________________________________________________________________,
                                                                (П. І. Б., найменування суб'єкта господарювання, роботодавця)
код за ЄДРПОУ  / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) ,
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                     (місце проживання / місцезнаходження, телефон)
законодавства про ___________________________________________________________, встановив:
_____________________________________________________________________________________
                                                                (перелік порушень, за які передбачено відповідальність)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Керуючись підпунктом 54 пункту 4 Положення про Державну службу України з питань праці, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11 лютого 2015 року N 96, та на підставі _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ вирішив:
                                                                          (назва законодавчого акта, частина, стаття)
накласти на ___________________________________________________________________________
                                                                           (П. І. Б., найменування суб'єкта господарювання, роботодавця)
штраф у розмірі _______________________________________________________________ гривень.
                                                                                            (сума цифрами та словами)

Зазначена сума штрафу підлягає сплаті протягом одного місяця з дня прийняття постанови до:

   Державного бюджету України;

   бюджету Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування України на випадок
 безробіття

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (код банку (МФО), найменування відділення банку, N рахунку)

_________________________________
(найменування посади уповноваженої
посадової особи, яка прийняла постанову)

_____________
(підпис)

____________________
(П. І. Б.)

Постанову про накладення штрафу одержано "___" ____________ 20__ р.

_________________________________
(найменування посади представника суб'єкта
господарювання, роботодавця)

____________
(підпис)

_____________________
(П. І. Б.)

Постанову про накладення штрафу надіслано листом з повідомленням про вручення суб'єкту господарювання, роботодавцю "___" ____________ 20__ р.

Документ, що підтверджує сплату штрафу, надати (надіслати) за адресою: ____________________________________________________ у строк до "___" ____________ 20__ р.