|
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Мною, _________________________________, _____________________________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
_____________________________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
цей дублікат __________________________________________________________________________
(назва документа, дублікат якого видається)
виданий _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, якій видано дублікат)
замість втраченого(ї)/зіпсованого(ї).
_____________________________________________________________________________________,
(назва документа, дублікат якого видається)
посвідчений __________________________________________________________________________
(посада)
______________________________________________________________________________________
(найменування органу місцевого самоврядування)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали посадової особи органу місцевого самоврядування)
"___" _____________ ____ року і зареєстрований(а) у реєстрі за N ___.
Примірник ________________________________________________________ зберігається у справах
(назва документа, дублікат якого видається)
_____________________________________________________________________________________.
(найменування органу місцевого самоврядування)
Особу ___________________________________________________________, який (яка) отримав(ла)
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)
дублікат _________________________________________________________________, встановлено 1.
(назва документа, дублікат якого видано)
Зареєстровано в реєстрі за N ___
Стягнуто ____________________
(державного мита)
Печатка
_______________ _____________
(посада) (підпис)
____________
1 У посвідчувальному написі на дублікаті заповіту, який видається спадкоємцям, після слова "встановлено" додається: "Факт смерті заповідача перевірено".
|