|
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Цей заповіт посвідчено мною, _______________________________, ___________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
_____________________________________________________________________________________.
(найменування органу місцевого самоврядування)
Заповіт записаний мною, ________________, зі слів ________________________________________.
(прізвище, ініціали) (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
Заповіт до підписання прочитаний уголос заповідачем ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
і власноручно підписаний ним у моїй присутності о ________ годині ________ хвилин.
При складанні та посвідченні цього заповіту на бажання ____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
були присутні свідки _______________________________________________________________, які
(прізвища, імена, по батькові свідків)
у моїй присутності прочитали заповіт уголос до підписання його заповідачем і поставили на заповіті свої підписи.
Особи заповідача та свідків встановлено, їх дієздатність перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N _____
Стягнуто ______________________
(державного мита)
Печатка
_______________ _____________
(посада) (підпис)
|