|
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Цей заповіт посвідчено мною, _____________________________, _____________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
______________________________________________________________________________________.
(найменування органу місцевого самоврядування)
Заповіт записаний мною, __________________, зі слів _______________________________________.
(прізвище, ініціали) (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
У зв'язку з _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача та причина, з якої заповідач не зміг підписатись власноручно)
____________________________________________________________________________ за його (її)
дорученням, у його (її) та моїй, __________________________, присутності текст заповіту підписано
(прізвище, ініціали)
______________________________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка підписала заповіт)
Заповіт повністю прочитаний уголос заповідачем до його підписання у присутності запрошених ним (нею) свідків
______________________________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові свідків, місця їх реєстрації або проживання)
______________________________________________________________________________________.
Особу заповідача встановлено, його (її) дієздатність перевірено.
Особи свідків, які прочитали заповіт уголос до його підписання і поставили на заповіті свої підписи, встановлено, їх дієздатність перевірено.
Особу _______________________________________________, яка (який) підписала(в) заповіт у моїй
(прізвище, ім'я, по батькові)
присутності, встановлено, її (його) дієздатність перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ___
Стягнуто ____________________
(державного мита)
Печатка
_______________ _____________
(посада) (підпис)
|