|
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Цей заповіт посвідчено мною, ______________________________, ____________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
______________________________________________________________________________________.
(найменування органу місцевого самоврядування)
Заповіт записаний мною, __________________, зі слів _______________________________________.
(прізвище, ініціали) (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
У зв'язку з тим, що _____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача та причина, з якої заповідач не зміг прочитати текст заповіту)
_________________________________________________ не може особисто прочитати текст
заповіту уголос, за його (її) дорученням, в його (її) та моїй, ___________________, присутності текст
(прізвище, ініціали)
заповіту до його підписання зачитаний уголос запрошеними ним (нею) свідками
______________________________________________________________________________________.
(прізвища, імена, по батькові свідків)
Заповіт власноручно підписаний заповідачем _______________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
та свідками у моїй присутності.
Особи заповідача та свідків встановлено, їх дієздатність перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ___
Стягнуто ____________________
(державного мита)
Печатка
_______________ _____________
(посада) (підпис)
____________
1 Якщо особа, на яку покладено обов'язок щодо виконання заповіту, висловила свою згоду на самому заповіті, далі в
посвідчувальному написі слід зазначати: "Особу виконавця заповіту ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
встановлено, його (її) дієздатність перевірено".
|