|
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Цей заповіт посвідчено мною, _______________________________, ___________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
_____________________________________________________________________________________.
(найменування органу місцевого самоврядування)
Заповіт записаний мною, _________________, зі слів _______________________________________.
(прізвище та ініціали) (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
Заповіт до підписання прочитаний уголос заповідачем ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заповідача)
і власноручно підписаний ним у моїй присутності о ________ годині ________ хвилин.
Особу його (її) встановлено, дієздатність перевірено 1.
Зареєстровано в реєстрі за N ___
Стягнуто ______________________
(державного мита)
Печатка
_______________ _____________
(посада) (підпис)
Примітка. Якщо заповіт посвідчено поза приміщенням органу місцевого самоврядування, у посвідчувальному написі зазначається: "У зв'язку з __________________________ заповіт складено
(зазначається причина)
та посвідчено ________________________________________________________________________".
(зазначається місце складання та посвідчення заповіту (лікарня, удома тощо) та адреса)
____________
1Якщо особа, на яку покладено обов'язок з виконання заповіту, висловила свою згоду на самому заповіті, то далі в посвідчувальному написі слід зазначати: "Особу виконавця заповіту ___________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
встановлено, його (її) дієздатність перевірено".
|