|
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, _________________________________________, _________________________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
_____________________________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую справжність підпису __________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) діє на підставі довіреності, виданої від імені ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яку представляють)
_______________________________________________________, який зроблено у моїй присутності.
Особу ______________________________________, який (яка) підписав(ла) документ, встановлено,
(прізвище, ім'я, по батькові)
його (її) дієздатність та повноваження перевірено.
Зареєстровано в реєстрі за N ___
Стягнуто ____________________
(державного мита)
Печатка
_______________ _____________
(посада) (підпис)
|