|
Місто (село, селище, район, область (Автономна Республіка Крим)), Україна
_____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік словами)
Я, ______________________________________, ____________________________________________
(прізвище, ініціали) (посада)
_____________________________________________________________________________________,
(найменування органу місцевого самоврядування)
засвідчую справжність підпису ________________________________________________, який (яка)
(прізвище, ім'я, по батькові)
підписався(лась) за дорученням __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка не може власноручно підписатися)
у зв'язку з __________________________________________________________ у моїй присутності 1.
(причина, з якої особа не може підписатися власноручно)
Особи ____________________________________________ та _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка підписала документ)
___________________________________________________ встановлено, їх дієздатність перевірено.
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка не може власноручно підписатися)
____________
1 У разі якщо підпис ставиться за особу з вадами зору, у посвідчувальному написі слід зазначати: "Текст заяви до підписання прочитано мною, посадовою особою органу місцевого самоврядування, уголос і схвалено (прізвище, ім'я, по батькові особи, за дорученням якої підписувався документ)".
|