Додаток 1
до Положення про порядок нагляду на консолідованій основі за небанківськими фінансовими групами, переважна діяльність у яких здійснюється фінансовими установами, нагляд за якими здійснює Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
(пункт 1 розділу II)

Повідомляю про намір стати контролером небанківської фінансової групи
_____________________________________________________________________________________
           (запропоноване найменування небанківської фінансової групи / найменування небанківської фінансової групи
                                                                                                    (за наявності))
шляхом ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                        (зазначити, унаслідок чого особа здійснюватиме контроль за небанківською фінансовою групою)

1. Повне найменування юридичної особи _________________________________________________

2. Місцезнаходження __________________________________________________________________
                                                                                                                                (адреса)

3. Код за ЄДРПОУ (для резидентів) ______________________________________________________

4. Країна реєстрації (для нерезидентів) ___________________________________________________

5. Основний вид діяльності _____________________________________________________________

6. Голова виконавчого органу ___________________________________________________________
                                                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)

7. Адреса в мережі Інтернет (веб-сайт) (за наявності) _______________________________________

8. Контактна інформація:

телефони ____________________________________________________________________________

адреса електронної пошти ______________________________________________________________

контактна особа _______________________________________________________________________
                                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)

1. Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи ______________________________________________

2. Місце та дата народження ____________________________________________________________

3. Паспортні дані ______________________________________________________________________
                                                                                               (серія, номер, дата видачі, ким виданий)

4. Адреса постійного місця проживання __________________________________________________

5. Громадянство ______________________________________________________________________
                                                                              (країна, дата прийняття громадянства, якщо воно змінювалося)

6. Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта (далі - реєстраційний номер облікової картки)*__________________________________________________

7. Контактна інформація:

телефон _____________________________________________________________________________

адреса електронної пошти ______________________________________________________________

____________
* Для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

N з/п

Повне найменування учасника небанківської фінансової групи

Код за ЄДРПОУ

Місцезнаходження

Основний та інші види економічної діяльності

1

2

3

4

5

____________________________________
(посада керівника юридичної особи, яка має
намір стати контролером небанківської
фінансової групи)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.
(за наявності)

або

____________________________________
(підпис фізичної особи, яка має намір стати
контролером небанківської фінансової групи)

______________________________________
(ініціали та прізвище фізичної особи
друкованими літерами)

   ____________
                (дата)