Додаток 5
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 13 розділу II)

Нещасний випадок стався ____ __________ 20___ о ____ год. _____ хв.
з ____________________________________________________________________________________
                                              (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

Акти форми Н ^ВС-1 і форми НПВ ^ВС про нещасний випадок (у разі наявності) від ____ ___________ 20___ N ______

1. Наслідок нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                     (потерпілий одужав, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

2. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою закладу охорони здоров'я _____________________________________________________________________________________
3. Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз _____________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби з ___ _________ 20___ до ___ _________ 20___, тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ____
5. Витрати Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку, зумовлені нещасним випадком (усього), грн _________, у тому числі:
1) на виплату одноразової допомоги потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям померлого), грн ___________;
2) на поховання потерпілого, грн _____________;
3) на медичну та соціальну допомогу потерпілому, грн ____________;
4) на відшкодування моральної шкоди потерпілому, грн ____________;
5) на відшкодування витрат закладу охорони здоров'я за лікування потерпілого, грн ____________.
6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн ________________.

Начальник підрозділу Держспецзв'язку

 
___________
(підпис)

 
___________________
(ініціали, прізвище)

Начальник фінансового підрозділу
Адміністрації Держспецзв'язку
(підрозділу Держспецзв'язку)

М. П.

 
 
 
___________
(підпис)

 
 
 
___________________
(ініціали, прізвище)