Додаток 1
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

1. Дата і час нещасного випадку _________________________________________________________

2. Найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України ____________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок, і його стисла характеристика
_____________________________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада, військове звання, місце служби, календарна вислуга років на цій посаді, сімейний стан, характер
травм ________________________________________________________________________________

5. Стислий виклад обставин і передбачуваних причин нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала
_____________________________________________________________________________________