|
Головним державним інспектором (заступником головного державного інспектора, державним інспектором) з нагляду у сфері пожежної та техногенної безпеки (потрібне підкреслити)
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу, від імені якого посадова особа уповноважена
_____________________________________________________________________________________
складати протокол, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
на громадянина(ку) ____________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
який (яка) проживає ___________________________________________________________________,
(адреса місця проживання)
який (яка) є ___________________________________________________________________________
(посада, повна назва об'єкта (суб'єкта господарської діяльності) та його місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________,
складено протокол _______ N ____________ від ____________ 20__ р. про адміністративне
(серія)
правопорушення відповідно до статті ________ Кодексу України про адміністративні правопорушення за ____________________________________________________________________
(указується конкретне порушення)
Згідно зі статтею 221 КУпАП прошу Вас розглянути справу про адміністративне правопорушення відносно ___________________________________ та притягнути його (її) до адміністративної відповідальності в порядку, передбаченому чинним законодавством.
Про час, місце, результати розгляду справи та орган державної виконавчої служби, якому направлено постанову на виконання, у порядку, передбаченому статтею 278 КУпАП, прошу повідомити ___________________________________________________________________________
(територіальний орган ДСНС та його адреса)
Додатки:
1. Протокол про адміністративне правопорушення.
2. Матеріали, що підтверджують учинення правопорушення.
|
__________________________
(посада)
|
____________
(підпис)
|
__________________________
(ініціали та прізвище)
|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Відмітка про передачу справи про адміністративне правопорушення:
1. Справу про адміністративне правопорушення від "___" ____________ 20__ р. N ___ передано до _____________________________________________________________________________________
(назва суду, вх. N та дата)
2. Справу направлено рекомендованим поштовим відправленням. Квитанція N _____________ від "___" ____________ 20__ р.
|